张庆祥老师是山东中医药大学中医基础教研室博士生导师。他通过对《伤寒论》小柴胡汤方义、加减及半表半里概念的分析，认为小柴胡汤是一外可清热散邪、益气解表，内可调理肝脾、和解少阳、清化湿热的方剂。笔者侍诊师侧，亲眼目睹老师以小柴胡汤为主方，治疗内伤外感各种疑难杂症，每获奇效。遂将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下。
方义
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，张庆祥认为其核心病机在于调理气机，并常以“流水不腐，户枢不蠹”来说明气机条畅的重要性。《素问·六微旨大论》云：“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏，故升降出入，无器不有。”方中柴胡升举阳气，疏肝解郁，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》）。原方用量八两为君，“且方中七味药中，半夏、黄芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中”（《伤寒来苏集》）。黄芩苦寒泄热；半夏辛开苦降，配柴胡则升，配黄芩则降，且有降逆和胃、辛开苦降之效。另外，人参、甘草、生姜、大枣，补中气和营卫，降逆止呕，健脾培元，使正胜邪却，扶正不留邪。诸药合用，使气机有上通下达，和调内外之功。且其在调理肝与脾胃之时，亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。
加减
若兼见脾虚乏力者，加香砂四君子汤以补气行气健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行气除胀；伴恶寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表调和营卫；伴项强不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多梦者，加龙骨、牡蛎以重镇安神；伴头晕恶心者，加天麻、白术等以祛风化痰；伴带下色黄属湿热下注者，合二妙散、三妙散及生山药、芦根等以健脾利湿清热。
主治
《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”
由该条文可知，病位已离表而欲达里，然并未至里，而是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之半表半里，然半表半里绝非表里之间的膜原而已，从148条纯阴结全属里证，阳微结则既有表证又有里证，都可用小柴胡汤治疗来看，半表半里当为少阳枢机游移不定，既涉表，又及里，则此方临床应用广泛当在情理之中。
另外，六经辨证理论用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。足少阳胆经起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁，属肝络胆。而肝胆相表里，足厥阴肝经绕阴器，抵小腹，斜行少腹，挟胃属肝络胆，注肺，并上行连目系，达巅顶，环口唇。故邪在少阳经络所生病者，常会涉及多个脏腑，口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满等肝胆经循行部位的症状，以及肝胆本脏腑病证都可用小柴胡汤治疗。
功效
小柴胡汤方首见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床可用之和解少阳、益气解表、调理肝脾，清化湿热等。
和解少阳治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证。邪在少阳，胆火内郁，见口苦、咽干、目眩之三大症，用之准确，效若桴鼓。
解肌发表治疗邪入少阳的寒热往来证。《伤寒论》第98条所言，此时邪在少阳，正邪交争，旋退旋进，故寒热往来。张庆祥认为少阳少血，不可发汗，太阳证虽未罢，因邪入少阳之象已显，故不用桂枝而择柴胡。
益气解表用以治疗虚人外感，气虚发热证。小柴胡汤中有人参，为补气之要药，配伍甘草、大枣，故虚人外感时，张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效。
调节气机用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证。《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故临床脾胃病的发病与肝关系密切。方中柴胡为疏肝解郁之主药，且人参、生姜、甘草、大枣四药合用，固护中洲使脾旺不受邪，随证加减，疗效甚佳。
清化湿热治疗中焦气机斡旋失常，津液代谢输布障碍，郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证。脾主升而胃主降，脾脏喜燥而恶湿，胃则喜润而恶燥，但若脾胃虚弱，运化无权，酿生痰湿，久则蕴生湿热或痰热。方中黄芩、半夏清热燥湿，为燥湿化痰除湿之品。张庆祥临床常用此方清化湿热，化痰开窍，治疗酒客湿热内扰之胃胁胀痛、痰热扰心所致失眠多梦，以及湿热下注之尿赤带黄等。随证化裁，邪正兼顾，则痰湿去，脾胃健，且祛湿而无伤阴之弊，正中湿热缠绵难愈之机。
病案举例
陈某，女，55岁，因失眠数年，于2009年9月11日就诊。素有心脏病史，入睡困难，易醒，醒则心烦，伴身热汗出，时发心悸，口苦口臭。舌体胖大，苔白微厚，脉弦滑弱。证属痰热内扰，肝郁心弱，治以清热化痰，解郁安神。方用小柴胡汤合二陈汤加味。处方：柴胡15克，酒黄芩9克，青皮、陈皮各9克，姜半夏9克，生晒参10克，茯苓12克，苍术、白术各12克，元胡9克，鸡血藤12克，生龙骨、生牡蛎各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒栀子9克。6剂，姜、枣为引，水煎服，日1剂。
二诊：药后入眠好转，醒后可以复睡，心烦减轻，唯时有心悸，口苦有味，汗出身热，纳可，时头痛，呕吐。舌胖大，有齿痕，舌质淡，苔白微厚，脉细弦弱。方药对证，湿热象已减，但病机仍在，故效不更方，去苍术、白术之温燥，栀子之苦寒，针对其高血压的伴见症加钩藤15克，以平肝潜阳，加益母草18克，以活血利小便，导热下行。6剂，煎服法同上。
三诊：药后睡眠好转，头痛呕吐未作，心烦减轻，现入眠难，汗出多，汗出时心烦身热明显。舌象同前，脉弦滑。痰热症减，因病人处于更年期，阴虚内热为主要矛盾，故去钩藤、益母草，改煅龙骨、煅牡蛎各15克；加丹参12克活血通脉，青蒿9克、地骨皮12克清退虚热。6剂，煎服法同上。
后以上方为基础方调理，睡眠正常，余症亦消。 |
